CPSを読み解く1-7 Stream of Consciousness

どうも!「華岡、研修医になるげんて、略して「はなるん」の華岡です。

今日はゆったりと時間が流れています。

ようやく、7段落目!!今日でようやく患者さんの本文は終わりです!

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第7段落

 

造影剤なし頭部のMRIは、左右の前頭葉と左右の側頭葉にテント上皮質下白質を含む浮腫の斑状で合流した領域と、皮質の領域を伴う浮腫を示唆した。

浮腫部の微小出血、脳の他の箇所の無数の点状病変、および左頭頂皮質を覆う表在性嚢胞病変あり。

梗塞の徴候はなし。

 

血圧は2回目の入院日に198/80 mm Hg。治療には、40mgのラベタロールの静脈内投与と400mgのラベタロールの1日3回の経口用量の増加、および25μg/分のニトログリセリン注入を開始。

 

腹部超音波検査では両腎臓で水腎腎症が認められ、腎動脈と静脈を伴う腎動脈の抵抗指数が上昇し、排尿後1785mlと推定される著明な膀胱拡張が認められた。

尿カテーテルを配置し、2900mlの透明尿を直ちに排液した。

華岡の推論

 

頭部MRIの所見はPRESに矛盾しないでしょう。

問題は何故、PRESが誘因なく突然引き起こされたのかです。

今回の膀胱の著明な拡大、両腎の水腎症が腎後性の腎不全の悪化を想起させます。

そして、解剖学的にも両腎ということは尿管ではなく、膀胱から尿道までの間に閉塞があるか、もしくは神経因性膀胱があるかでしょうか。

プロの推論

 

MRI所見はPRESと一致し、脳の特徴的な後部領域を越えて変化を示す。

微小出血、表在性シデロシス、および血管原性浮腫もまた、炎症性脳アミロイド血管症または出血性新生物プロセスにおいて見られ得る。

 

膀胱閉塞および閉塞性尿路疾患は、患者の腎不全および高血圧症の潜在的機序を提供する。 症状のない著しい膀胱の拡大は、慢性の機械的閉塞または神経学的機能不全を示唆する。

第8段落

尿道カテーテルを設置してから1時間後に、患者の血圧は158 / 90mmHg。

血圧が正常化し、尿の排出量が1時間あたり250mlを超えたため、ニトログリセリンは徐々に減少した。

3回目の入院日に1日5mgのアムロジピンを投与し、4回目の入院日に1日3回600mgのラベタロールを経口投与した。患者はこのレジメンを受けていたが、血圧値は一貫して140 / 80mmHg未満であった。

 

彼のクレアチニン値は1.77 mg / dL(156μmol/ L)に減少し、精神状態はベースラインレベルに戻った(患者とその家族による主観評価による)。

 

PSAレベルは、4.28ng/ml(正常範囲、0.00〜4.00ng/ml)。

 

頭部および頚部、胸部、および腰椎の造影MRIは、臨床的に有意な狭窄または脊髄異常なし。

 

ラベタロールは徐々に減少した。患者は、10mgのアムロジピンと留置中のFoleyカテーテルの処方箋で家に退院した。

 

患者は、閉塞性腎症の診断を受け、高血圧緊急症およびPRESに至った。

 

7週間のフォローアップ検査で、収縮期血圧は120〜130 mmHgの範囲であった。

MRIは、広範囲の白点変化および微小出血のほぼ完全な解決を示した。

最初の提示から8週間後、クレアチニンレベルはベースライン値に戻っていた。

尿力学的研究の結果は閉塞を示唆しており、タムスロシン療法にもかかわらず間欠的な尿カテーテル検査が必要であった。

前立腺の経尿道的切除は、良性前立腺肥大の病理学的診断を確認し、閉塞を緩和した。

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