CPSを読み解く1-6 Stream of Consciousness

どうも!「華岡、研修医になるげんて、略して「はなるん」の華岡です。

今日は初受け持ち患者さんが退院しました。

無事お見送りし、旦那さんと笑顔で帰って行かれました。

何事においても「初めての経験」は思いで深いものですね。

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なかなか、4月のCPSが終わりませんがはじめていきましょう。

第6段落

8時間の間、ラベタロール100mg静注および経口ラベタロール300mgが投与され、血圧は180 / 100mmHgに低下した。繰り返しの検査結果は、発表時点からほとんど変化なし。トロポニンTは検出されず。尿検査ではタンパク尿なし、尿沈渣ではキャストまたは異形赤血球なし。心電図は正常。腰椎穿刺は、明かな脳脊髄液および29xmH2Oの開口圧。脳脊髄液のグルコースレベルは87mg / dL(5mmol / L)であり、タンパク質レベルは210.8mg / dL。対応する血清グルコースレベルは121mg / dl(7mmol / l)、アルブミンレベルは3.4g / dl。収集された脳脊髄液の第1のチューブには、赤血球70個と白血球1個が1ミリリットル当たりに存在し、赤血球32個と
第4のチューブで1ミリリットルあたり1白血球が存在した。グラム染色、培養、および細胞学的評価を施行。血清電気泳動および脳脊髄液は、モノクローナルスパイク(Mスパイク)またはオリゴクローナルバンドなし。

華岡の推論

尿検査や尿沈渣の所見から腎炎は否定的。

タンパク質レベルが上昇し、グルコースレベルは著変なしという所見から、細菌性髄膜炎は否定的である。タンパク質レベル上昇というと、脱髄疾患が思い当たるが、今回はモノクローナルスパイクまたはオリゴグローナルバンドなしということでそれも否定的である。また、脳脊髄液内の白血球増加がないので炎症性疾患は否定的。

そもそも、PRESで脳脊髄液のタンパク質レベルは上昇するのだろうか?

Cerebrospinal Fluid Characteristics in Patients with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome によると

CSFタンパク質の上昇は、PRES患者の共通の所見であり、血液脳関門の障害を反映している可能性がある。 CSFの髄液細胞増加は、まれではあるが、PRESの診断を否定できるものではない。 炎症性CSFプロファイルの重要性は不明であり、さらなる調査が必要である。

プロの推論

低白血球数を有する脳脊髄液タンパク質レベルの上昇は、非感染原因を示唆するが、そうでなければ非特異的である。 おそらく血液脳関門の破壊のために、PRESにおいて脳脊髄液中のタンパク質レベルの上昇が一般的である。 自己免疫性脳症、血管炎、または炎症性脳アミロイド血管症などの炎症性の原因、または腫瘍随伴性の原因は、依然として排除することができない。 この年齢群の人では、特にオリゴクローナルバンドが存在しない場合、脱髄疾患は起こりそうにない。 尿検査と尿沈渣検査の結果は腎炎と一致していない。

プロの推論を受けて

大筋はあってるように見えるが、

自己免疫疾患や腫瘍性を想起できていなかった。

脱髄疾患は確かに多発性硬化症など弱年生が多い。

 

尿沈渣で赤血球円柱が出ている場合は即、糸球体腎炎を考えうるが、今回は見られなかった。

引き続きCPSシリーズ続きます。

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