CPSを読み解く1-5 Stream of Consciousness

どうも！華岡です。

GW後半に入り、何かと忙しくブログを書けずにいました。

まあ、ほぼ読者がいない、自己満足ブログになりつつあるので気にしない。笑

よし、今回もCPSを読み解くシリーズ1-5やるぞ！

NEJM CPSを読み解く1-1　Stream of Consciousness

NEJM CPSを読み解く1-2　Stream of Consciousness

NEJM CPSを読み解く1-3 Stream of Consciousness

NEJM CPSを読み解く1-4 Stream of Consciousness

第五段落

救急部に到着すると、患者は発熱なし、心拍数92拍/分、血圧203/102 mm Hg、呼吸数18拍/分、酸素飽和度99％空気。身体診察では、appeared well and in no distress。彼は項部硬直なし。肺は聴診および打診に対してはclear。Rubsやギャロップは聴取せず。腹部検査の所見は不明瞭。腹水の徴候なし。直腸検査では、正常な緊張、滑、対称。軽度に拡大した前立腺。疑わしい皮膚病変はなし。末梢浮腫なし。alert and 人、場所、時間の見当識あり。軽度の鈍さあり、珍しいものを呼称できない。視神経乳頭は、眼底検査で正常。筋力や感覚障害はなし。深部腱反射は、両腕および両膝の上腕二頭筋および上腕甲虫でbriskであり、隣接する筋肉群の収縮を伴った。左足に足底反射が陽性であった。継ぎ脚歩行を行うことができなかったが、調整はintactであり、歩行は狭い。

華岡の推論

現在の状況をサマリーすると、

1-1から抜粋

初夏にニューイングランドの3週間の進行性の疲労感を示した65歳の男性救急外来を受診した。 彼は当初、適度な疲労と軽度の頭痛があり、姿勢によって頭痛は変わらず、朝に悪化し、非ステロイド性抗炎症薬の使用により痛みは低下したと指摘した。 その日のほとんどを眠り。 症状出現の数日前、忘れっぽくなり。、混乱していました。 いつもの仕事を終えることができず、言葉を見つけるのが難しかった。 彼は局所的な衰弱や感覚欠損、発熱、悪寒、体重の変化、ぼやけた視力、首のこわばり、吐き気、嘔吐、背痛、腸または膀胱機能の変化、胸痛、または息切れはない。 症状発症前に完全に調子はよく、最近、プライマリケア医師から高血圧の診断を受けていた。

以上のような患者さんが、身体診察で高血圧、血液検査でCreの高値を示し、更に神経症状から脳内の器質的疾患の除外のため頭部CTを施行された。頭部CTにより、散在性の低吸収域が明らかになり、PRES疑いでMGH（マサチューセツ　ジェネラル　ホスピタル）の救急外来に転院された。

とくに、項部硬直陰性により髄膜炎の可能性が低くなり、眼底検査により乳頭浮腫なしが脳出血やSAHによる頭蓋内圧亢進症は否定的です。

依然として、血圧が高いままです。

プロの推論

炎症性出血や乳頭浮腫は、高血圧緊急症を抱える患者の眼底検査で見られるが、無いからと言って安心感があるものではない。 メラノーマの所見無し。 この年齢の患者の前立腺の軽度の拡大は予期せぬ発見ではない。 しかし、直腸検査による前立腺サイズの評価は比較的不正確であるため、知覚される「軽い」拡大は過小評価である可能性がある。 さらに、患者は、尿滞留を悪化させる可能性のある投薬（ロラタジンおよびプソイドエフェドリン）を受けている。 尿路閉塞は依然として可能性があり、二次性高血圧症およびその後のPRESにつながる可能性がある。

プロの推論を受けて

なんと、尿路閉塞からPRESに繋がる可能性があるとは！

uptodateより尿路閉塞による高血圧の病態を以下に示します。

患者は正常または高血圧である可能性がある。 高血圧は、存在する場合、オリゴ尿症の状況において、または場合によってはレニン – アンジオテンシン系の活性化のために、塩および水を保持することに起因する可能性がある。 高血圧がvolume retentionによるものであれば、尿流の回復に迅速に反応する。 レニン – アンジオテンシン系の活性化は、閉塞腎臓における糸球体輸出細動脈の反射性血管収縮のために起こり得る。 これは閉塞の緩和によって軽減されるかもしれない。 片側閉塞では、腎静脈レニン研究により、閉塞した腎臓からのレニン放出が増加し、障害のない腎臓からのレニン放出が減少することが示されている。