NEJM CPSを読み解く1-2 Stream of Consciousness

どうも、「華岡、研修医になるげんて」、略して、「はなるん」の華岡です。

昨日の記事から参照してください!

 

NEJM CPSを読み解く1-1 Stream of Consciousness

 

昨日の復習から

↓↓↓

その他の問診事項として、当然、既往歴、薬歴、アレルギー歴、家族歴、社会歴(タバコ、酒、仕事、薬物歴)、ROS(review of systems)を聴きたい!!

NEJMのCPSではここら辺の問診事項を抜け目なく、聴取し記載されています。

研修医になり、最初の仕事は、

ひたすら、主訴、現病歴既往歴、薬歴、アレルギー歴、家族歴、社会歴(タバコ、酒、仕事、薬物歴)、ROS(review of systems)を聴いて、アセスメント・プランを考えることでしょう。

第2段落

往歴は、発作性上室性頻脈、季節性アレルギー、および高血圧症。 薬歴はロラタジン(抗ヒスタミン薬) – プソイドエフェドリン(鼻づまり薬)とアスピリン。 どちらも長期処方されている。 既知の薬物アレルギー歴なし。ボストンの郊外に妻と共に住み、学校の校長として働いた。 喫煙歴なし、違法な物質の使用なし。 毎晩3杯のワインを飲んだ。 家族歴は、父親の重度のタバコ使用と肺がん、兄弟の黒色腫。 両者の癌は成人期初期に診断された。 高血圧の家族歴はなかった。

推論

しっかりと、問診事項が埋められています。かつ、薬歴に関しては今飲んだのではなく、長期的に飲んでいる薬ということからⅠ型アレルギーのような病態は考えにくいでしょう。

ボストンの郊外に妻と住み、学校の校長として働いているという病歴も前回の梅毒や薬物中毒の鑑別診断の可能性を低くするかと思います。例外は必ずしもありそうですが。

毎晩3本のワインはどのくらいのアルコール量なのか検討してみましょう。

アルコール摂取量の基準とされるお酒の1単位は、純アルコールに換算して20gです。

アルコール度数14度と仮定して、ワイン1杯が約180mlです。

アルコールの計算式は以下の式です。

お酒の量(ml)×[アルコール度数(%)÷100]×0.8

これをワイン3杯分に当てはめると

3×180(ml)×[14/100]×0.8=60.8

日本の厚生労働省が定めている通常のアルコール代謝能を有する日本人においては、節度ある適度な飲酒として、1日平均純アルコールで20g程度です。

米国の基準を参考にしても、基準が14gで男性の許容量が28g、女性では14gです。

60.8gではかなりのオーバーです。

また、家族歴では特異的なものはとくにありませんでした。

今のところ、鑑別診断として

前回の  CPSを読み解く1-1 Stream of Consciousness 参照

静脈洞血栓症、慢性硬膜下血腫、または高血圧性緊急事態。水頭症または頭蓋内腫瘍。肝機能障害、尿毒症、電解質異常、チアミン欠乏(アルコール多飲はあるが社会的に恵まれており考えにくい)、薬物乱用(可能性低め)、投薬の副作用(可能性低め)。頭蓋内膿瘍、梅毒(可能性低め)、またはマイコバクテリア疾患、伝染性疾患が風土病である地域への移動、遺伝(可能性低め)または後天的状態による宿主応答の障害。

プロの推論

免疫不全状態の明確なリスク要因はない。 プソイドエフェドリン(鼻づまり薬)は血圧を上昇させる可能性があるが、長期使用を考えると、症状は説明できないようだ。 がんの家族歴は考慮する必要がある。 中枢神経系の原発性癌または原発性肺癌、黒色腫、腎細胞癌、または他のあまり一般的でない癌由来の転移性疾患が可能性がある。 長期間の中程度のアルコール使用は、特に使用が過小報告されている場合、認知低下に寄与する可能性がある。 最近の高血圧の診断にもかかわらず、彼は高血圧薬を処方されていない。 薬理学療法の開始がない生活習慣の変更は、早期高血圧の合理的な初期管理戦略である。 以前の血圧測定値を知ることは価値があるだろう。

プロの推論を受けて

65歳の男性ということで当然、悪性腫瘍を考慮する必要があります。

Vital Signは特に高血圧がどのような状態かみたいですね。

認知機能の障害があるので、神経診察まで行いたいと思います。

血液検査は電解質異常を疑っているので生化学としてNa, K, Cl, Ca また尿毒症からBUN, Cre, アルコール多飲によるAST, ALT、念のためVitamine B1を測りたいです。

後は、血算をみたいですね。

 

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